Czym są żylaki?

Żylaki to patologiczna i nieodwracalna zmiana w ścianach żył obwodowych, objawiająca się niewydolnością aparatu zastawkowego i upośledzonym przepływem krwi. Żylakom ulegają przemiany o różnej lokalizacji, jednak najczęściej zajęte są naczynia sieci żył powierzchownych w nogach, dlatego żylaki zwykle oznaczają chorobę żył kończyn dolnych.

Jak objawiają się żylaki?

W przypadku żylaków patologicznej przemianie ulegają jedynie obwodowe, powierzchowne naczynia żylne - wynika to z cech strukturalnych ścian i fizjologii odpływu krwi z kończyn. Decydujące są te momenty patogenetyczne. Wszystkie inne czynniki predysponujące wpływają na cały układ naczyniowy, ale nie prowadzą do charakterystycznych zmian w żyłach centralnych i tętnicach jakiegokolwiek kalibru.

Rozważmy patogenezę żylaków:

1. Aseptyczne zapalenie. Rozpoczyna się od śródbłonka żył, a następnie rozprzestrzenia się na całą grubość naczynia. Mechanizmem wyzwalającym w większości przypadków jest spowolnienie przepływu krwi; następuje ciemieniowe grupowanie komórkowych elementów krwi z toczeniem się leukocytów - grupowanie i „zwijanie się” leukocytów wzdłuż powierzchni śródbłonka. Z czasem mają tendencję do przylegania, co powoduje uwalnianie mediatorów stanu zapalnego. Na tym etapie nie ma jeszcze żadnych zmian zewnętrznych.
2. Remodeling ścian żył powierzchownych i zastawek. Prowadzi do zmian gęstości i elastyczności. Sprzyjają temu aseptyczne zapalenie, genetycznie uwarunkowane defekty białek tkanki łącznej, mechaniczne mikrouszkodzenia śródbłonka i inne czynniki. W dotkniętych naczyniach zdolność odwracalnego kompensowania wahań ciśnienia żylnego jest znacznie zmniejszona i stają się one sztywne.
3. Trwała i postępująca ekspansja światła dotkniętych żył. Zmiany te mają początkowo charakter lokalny; następnie proces patologiczny rozprzestrzenia się nie tylko na długość jednego naczynia, ale obejmuje także inne elementy obwodowej sieci żylnej.
4. Kompensacyjne wydłużenie dotkniętej żyły z utworzeniem wyraźnych patologicznych zakrętów. Tworzą się charakterystyczne, wypukłe węzły, od których pochodzi nazwa choroby: „varix” w tłumaczeniu z łaciny oznacza „obrzęk”.
5. Rozwój niewydolności zastawek. Niewydolność funkcjonalna zastawek w świetle dotkniętych żył powierzchownych z odwrotnym przepływem krwi (refluks pionowy). Początkowo ma charakter względny i objawia się jedynie zauważalnym wzrostem obwodowego ciśnienia żylnego. Następnie awaria staje się absolutna - ścianki zaworu nie zamykają się całkowicie w żadnych warunkach. Zastój żylny (stagnacja krwi) pojawia się wraz z powstaniem niewydolności żylnej.
6. Udział w tym procesie żył perforujących. Nazywa się je również komunikatywnymi lub komisuralnymi. Ich patologicznemu rozszerzeniu towarzyszy także niewydolność zastawek, co przyczynia się do patologicznego przepływu krwi z sieci żył głębokich do powierzchniowej (refluks poziomy). Zwiększona niewydolność żylna.

Wszystkie te zmiany są nieodwracalne i utrzymują się nawet przy całkowitym wyeliminowaniu czynników prowokujących i predysponujących, dlatego nie można wyleczyć już rozwiniętych żylaków metodami zachowawczymi; możliwe jest jedynie częściowe zrekompensowanie zaburzeń na jakiś czas.

Przyczyny żylaków

Żylaki są chorobą polietiologiczną, której rozwojowi sprzyjają czynniki zewnętrzne i wewnętrzne (endogenne). Główne przyczyny rozwoju żylaków:

• Czynnik dziedziczny.
• Niska mobilność, długotrwała pozycja siedząca.
• U kobiet – zmiany gospodarki hormonalnej w czasie ciąży, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i stosowania hormonalnej terapii zastępczej.
• Stany, którym towarzyszy częściowy ucisk żył miednicy: ciąża (szczególnie ciąża mnoga lub występująca z wielowodziem), guzy jamy brzusznej, niektóre choroby jelit. Zaparcia i przewlekłe choroby płuc przebiegające z kaszlem, prowadzące do zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, prowadzą do zaburzenia odpływu żylnego na poziomie miednicy.
• Zwiększona masa ciała.

Każdy człowiek jest predysponowany do rozwoju żylaków. Wynika to z pionowej pozycji ciała, dzięki której pod wpływem grawitacji krew kieruje się do dystalnych części kończyn dolnych, a żyły ulegają zwiększonemu naprężeniu i łatwiej ulegają deformacji.

Objawy i objawy żylaków

Objawy żylaków powierzchniowych żył uda i nogi obejmują:

• Widoczne zmiany w dotkniętych żyłach. Naczynia żylakowate są kręte, nadmiernie wyprofilowane, ciemne, widoczne przez skórę i wybrzuszone. Pulsacja nie jest dla nich charakterystyczna. W miarę postępu choroby na nogach pojawiają się lokalne guzkowe, wystające formacje, które często tworzą całe konglomeraty i nie zanikają całkowicie w pozycji leżącej. U pacjentów ze zwiększoną masą ciała zmiany w żyłach często pozostają przez długi czas praktycznie niezauważalne, maskowane przez nadmierną tkankę tłuszczową podskórną.
• Obrzęk stóp i nóg po długotrwałym staniu i siedzeniu, wieczorem, podczas przebywania w warunkach podwyższonej temperatury otoczenia. Takiemu obrzękowi żylnemu nie towarzyszy sinica dystalnych kończyn, którą można zaobserwować w niewydolności serca. Zmniejszają się, a nawet znikają po odpoczynku (w tym podczas snu nocnego), podczas utrzymywania nóg w uniesionej pozycji, po wykonaniu specjalnej gimnastyki aktywującej „pompę mięśniową” podudzia. Obrzęk jest jednym z pierwszych objawów przewlekłej niewydolności żylnej przy żylakach.
• Uczucie ciężkości i pełności nóg, nawet przy braku widocznego obrzęku. Dolegliwości takie pojawiają się w stanach sprzyjających patologicznemu odkładaniu się krwi w dystalnych częściach kończyn dolnych. Dyskomfort najczęściej obserwuje się wieczorem oraz po długim przebywaniu w pozycji pionowej przy niewielkiej aktywności fizycznej.
• Objawy niedokrwienia mięśni kończyn dotkniętych żylakami: zwiększone zmęczenie mięśni, czasami skurcze.
• Nieprzyjemne odczucia w nogach, zwykle nasilające się wraz ze wzrostem obrzęku, spowodowane reakcją tkanek miękkich i gałęzi nerwów obwodowych nogi na ucisk przez nadmierną ilość płynu międzykomórkowego. Inną możliwą przyczyną takich parestezji są dysmetaboliczne zaburzenia troficzne.
• Widoczne zaburzenia troficzne skóry i leżących pod nią tkanek miękkich. Mogą to być suche lub wypryskowe zapalenie skóry, przebarwienia, lipodermatoskleroza (zgrubienie, stwardnienie skóry właściwej i tkanek), wrzody.

Objawy żylaków kończyn dolnych pojawiają się dość wcześnie, chociaż nie wszyscy pacjenci zwracają na nie uwagę w odpowiednim czasie. Kolejność dodawania nowych funkcji może być inna. U niektórych pacjentów początkowo zauważa się defekt kosmetyczny w postaci wyraźnie zmienionych żył, u innych choroba debiutuje w postaci niewydolności żylnej.

Etapy

Stopnie zaawansowania żylaków określa się według klasyfikacji CEAP:

• C0 – brak oznak patologii;
• C1 – obecność żylaków siatkowatych lub teleangiektazji;
• C2 - żylaki;
• C2r – żylaki nawracające;
• C3 - obrzęk kończyny;
• C4a – zmiany troficzne: przebarwienia lub wyprysk żylny;
• C4b – zmiany troficzne w postaci lipodermatosclerozy lub białego zaniku skóry;
• C4c – korona żylna stopy;
• C5 – przewlekły wrzód troficzny;
• C6 - otwarty wrzód troficzny.
• C6r – nawracający otwarty wrzód troficzny.

Klasyfikacja CEAP powstała w 1994 roku i obecnie ma charakter międzynarodowy i powszechnie akceptowany. Używany przez flebologów podczas stawiania diagnozy.

Przykładowo w klasie C1 odnotowuje się jedynie defekt kosmetyczny – rozszerzone żyły siatkowe o około 1 mm. średnicy, a przy C4c nie da się już nie zauważyć poważnych zaburzeń troficznych.

Diagnostyka

Do podstawowego badania potwierdzającego rozpoznanie żylaków kończyn dolnych oraz wyjaśniającego rozległość i charakter schorzeń zalicza się:

• Badanie kliniczne. Flebolog określa przebieg i stan widocznych żył powierzchownych, zmiany w skórze i tkankach miękkich oraz obecność obrzęków. Testy funkcjonalne wykonywane są w celu oceny odpływu pionowego i określenia przybliżonego poziomu odpływu poziomego. Badanie pacjentów ma na celu wyjaśnienie czynników predysponujących i prowokujących, czasu trwania i cech rozwoju choroby.
• Badanie USG. W przypadku żylaków najwięcej informacji nie daje konwencjonalne USG, ale ocena przepływu krwi za pomocą USG Doppler Doppler (USD). W badaniu wykazano prędkość przepływu krwi, obecność patologicznego refluksu żylno-żylnego oraz upośledzoną drożność naczyń. Informacje te są niezbędne lekarzowi do wyboru niezbędnego schematu leczenia.
• Hemostasiogram (badanie krwi w celu kompleksowej oceny układu krzepnięcia).

Zgodnie ze wskazaniami wykonywana jest wielorzędowa tomografia komputerowa (MS CT) – zaawansowane technologicznie badanie w niektórych przypadkach staje się główną techniką określenia obrazu uszkodzenia układu żylnego.

We współczesnej medycynie stosuje się także inne techniki diagnostyczne – pletyzmografię, laserową przepływometrię Dopplera. Nie są one dostępne dla szerokiego grona pacjentów; uzyskane wyniki zwykle nie są krytyczne przy ustalaniu taktyki leczenia. Zwykle wystarczające jest podstawowe badanie, które w razie potrzeby uzupełniane jest konsultacjami ze specjalistami (endokrynologiem, hematologiem, kardiologiem i innymi). Wcześniej wyróżniano kilka etapów żylaków nóg. Obecnie flebolodzy podczas diagnozowania korzystają z klasyfikacji przewlekłych chorób żylnych CEAP, która uwzględnia charakterystykę przypadku pod względem klinicznym, etiologicznym, anatomicznym i patofizjologicznym.

Niebezpieczeństwo żylaków

Wiele osób uważa, że żylaki kończyn dolnych to problem głównie kosmetyczny. Rzeczywiście często to właśnie nieatrakcyjność zewnętrzna nóg z węzłowymi, wybrzuszającymi się niebieskofioletowymi naczynkami czy pajączkami jest głównym powodem wizyty u lekarza.

Patologicznie rozszerzone żyły obwodowe to przypadłość, której nie należy lekceważyć. Może znacznie pogorszyć samopoczucie pacjenta, a nawet doprowadzić do powikłań potencjalnie zagrażających życiu. A dzieje się tak przede wszystkim na skutek rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej na skutek uporczywych i postępujących zaburzeń hemodynamicznych. Możliwe są również inne nieprzyjemne konsekwencje.

Konsekwencje zaawansowanych żylaków:

• Znaczące pogorszenie jakości życia pacjenta. Znaczący dyskomfort, a nawet zmniejszona wydajność przy żylakach jest spowodowana zespołem ciężkich nóg, obrzękami, nocnymi skurczami, słabo gojącymi się i nawracającymi owrzodzeniami.
• Zmiany w tkankach miękkich wraz ze spadkiem atrakcyjności zewnętrznej nóg, co jest szczególnie ważne dla kobiet. Co więcej, przebarwienia, lipodermatoskleroza i ślady zagojonych owrzodzeń zwykle utrzymują się nawet po usunięciu dotkniętych żył, zwłaszcza jeśli leczenie chirurgiczne przeprowadzono na tle już rozwiniętych wyraźnych zaburzeń troficznych.
• Krwawienie z pękniętych węzłów żylakowatych lub żył na dnie owrzodzeń troficznych.
• Rozwój zakrzepicy i zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych. Jest obarczony nie tylko miejscowymi zaburzeniami hemodynamicznymi i stanami zapalnymi, ale także odległą chorobą zakrzepowo-zatorową z zawałami różnych narządów i ostrymi stanami zagrażającymi życiu.
• Zakrzepica żył głębokich jest stanem jeszcze bardziej niebezpiecznym w kontekście choroby zakrzepowo-zatorowej.

Już rozwinięte powikłania żylaków powierzchniowych ud i nóg nie tylko negatywnie wpływają na stan pacjenta i rokowanie choroby. Znacząco zmniejszają prawdopodobieństwo uzyskania szybkiego i wystarczającego rezultatu, nawet przy zastosowaniu radykalnych metod leczenia.

Czy choroba zawsze jest niebezpieczna?

Choroba żylaków kończyn dolnych z niewydolnością zastawek żył odpiszczelowych nie jest jedyną możliwą odmianą tej patologii. Istnieje również tzw. „kosmetyczna” wersja żylaków. Według klasyfikacji przewlekłych chorób żylnych CEAP to C1, cechy postaci:

• Uszkodzenie małych naczyń śródskórnych o średnicy do 3 mm. Mogą być podnaskórkowe lub siatkowe.
• Pojawienie się pajączków, żylaków siatkowatych w postaci drobnej, powierzchownej siateczki.
• Brak pionowego lub poziomego patologicznego refluksu żylno-żylnego. Dotknięte małe naczynia nie mają zastawek i komunikują się jedynie z małymi dopływami żył odpiszczelowych za pomocą szypułki żerującej. Pobierają krew z poszczególnych sektorów skóry właściwej i odprowadzają ją do większych, głębszych naczyń. Zaburzony przepływ krwi na tym poziomie nie przyczynia się do rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej.

Taki przebieg choroby nie prowadzi do rozwoju istotnych klinicznie powikłań. Tak naprawdę dyskomfort u pacjentów wynika z defektu kosmetycznego. Nie oznacza to jednak, że osoba z pajączkami jest wykluczona z uszkodzenia żył większego kalibru. W takiej sytuacji nie diagnozuje się już C1, ale C2 i kolejne klasy według klasyfikacji CEAP.

Leczenie żylaków

Leczenie żylaków należy rozpoczynać nie od rozwoju powikłań, ale na etapie zmian pierwotnych i minimalnie wyrażonych objawów niewydolności żylnej. Można spodziewać się szybkiego wystąpienia oczekiwanego efektu, całkowitego ustąpienia objawów i niskiego prawdopodobieństwa nawrotu. Leczenie zaawansowanych żylaków nie będzie już tak skuteczne. Czasami jego zadaniem będzie jedynie zmniejszenie tempa postępu choroby, stworzenie warunków do gojenia się owrzodzeń troficznych i zmniejszenie nasilenia przewlekłej niewydolności żylnej.

Ogólnie wszystkie metody leczenia żylaków kończyn dolnych można podzielić na niechirurgiczne (zachowawcze) i chirurgiczne (radykalne). Tradycyjnie większość pacjentów preferuje delikatne techniki, odkładając decyzję o operacji do czasu pojawienia się powikłań, których nie da się skorygować. A wielu z nich nawet nie konsultuje się z lekarzem, uciekając się do samoleczenia. Samoleczenie często prowadzi do powikłań patologicznych.

Leczenie zachowawcze

Konserwatywny schemat leczenia żylaków obejmuje:

• Terapia systemowa lekami. Ma na celu poprawę właściwości reologicznych krwi, zapobieganie zakrzepicy, osiągnięcie efektu przeciwzapalnego, zwiększenie elastyczności ściany naczyń i pobudzenie regeneracji tkanek.
• Miejscowa terapia lekowa (maści, kremy, żele). Środki zewnętrzne mają na celu poprawę mikrokrążenia, zmniejszenie obrzęków, zwiększenie napięcia żył i leczenie owrzodzeń troficznych.
• Ćwiczenia lecznicze zwiększają wydajność pompy mięśniowej podudzia, a tym samym poprawiają odpływ krwi z nóg.
• Stosowanie pończoch uciskowych. Pończochy i rajstopy uciskowe zapewniają dozowaną kompresję powierzchownie położonych żył, co zmniejsza skłonność do odkładania się krwi i obrzęków, poprawia samopoczucie i zmniejsza prawdopodobieństwo zakrzepicy.
• Fizjoterapia. Stosuje się je głównie w przypadku braku otwartych owrzodzeń troficznych i poza ostrym stadium zakrzepowego zapalenia żył. Stosowane są sprzętowa pneumokompresja, darsonwalizacja, galwanizacja, terapia UHF, terapia UV, hydroterapia i terapia ozonem. Celem fizjoterapii jest poprawa odpływu żylnego i limfatycznego, poprawa mikrokrążenia, pobudzenie regeneracji i zmniejszenie nasilenia dyskomfortu.

Leki nie przywrócą zdrowego przepływu krwi do już zmienionych żył; pozostaną kręte i rozszerzone. Nawet niewielki wzrost napięcia ściany naczyń pod wpływem flebotoniki nie będzie w stanie całkowicie skorygować niewydolności zastawek.

Nie należy oczekiwać wysokich wyników leczenia zachowawczego. Zmniejszy ból i obrzęk, zmniejszy ryzyko zakrzepicy i usprawni gojenie zaburzeń troficznych. Ale nie da się uratować pacjenta przed żylakami i zapobiec dalszemu postępowi choroby, stosując podejście zachowawcze.

Leczenie chirurgiczne

Inwazyjna (chirurgiczna) metoda leczenia żylaków ma na celu wyłączenie zajętego naczynia i jego głównych dopływów z ogólnego przepływu krwi (poprzez jego usunięcie lub zatarcie) oraz wyeliminowanie poziomego odpływu żylno-żylnego. Nie pogarsza niedokrwienia tkanek, poprawia trofizm poprzez znaczne zmniejszenie (lub nawet wyeliminowanie) zastoju żylnego. Zabieg ten nie tylko likwiduje defekt kosmetyczny, ale także pomaga uporać się z przewlekłą niewydolnością żylną.

Klasyczne chirurgiczne metody leczenia żylaków kończyn dolnych:

• Crossektomia to całkowite przecięcie podwiązanej dużej żyły powierzchownej w miejscu, w którym wpływa ona do sieci żył głębokich.
• Flebektomia – usunięcie żyły powierzchownej dotkniętej żylakami (odpiszczelowymi dużymi lub małymi). Wykonuje się go poprzez rozprucie (wyciągnięcie, wyciągnięcie) naczynia za pomocą narzędzi poprzez małe nacięcia. Obecnie łączy się ją z crossektomią i usunięciem dopływów.
• Miniflebektomia – usunięcie dużych perforatorów i dopływów poprzez małe nacięcia lub nakłucia.

Przez długi czas główną metodą leczenia chirurgicznego była operacja otwarta, jej wady:

• Znaczna utrata krwi;
• Krwotoki w obszarze chirurgicznym, czasami wymagające wielokrotnej operacji w celu usunięcia krwi.
• Limfostaza spowodowana przecięciem naczyń limfatycznych.
• Zespół ciężkiego bólu.
• Długotrwała niepełnosprawność.

Nowoczesna alternatywa dla chirurgii

Techniki wewnątrznaczyniowe są uważane za interwencje minimalnie inwazyjne; nie wymagają nacięć. Nie są tak traumatyczne i nie są gorsze pod względem skuteczności od klasycznych operacji. Powikłania i nawroty po nich są mniej powszechne niż po operacjach.

Metody małoinwazyjne:

• Obliteracja laserowa
• Skleroterapia/krioskleroterapia
• Obliteracja częstotliwości radiowych.

Przy metodach małoinwazyjnych żyła dotknięta żylakami nie jest usuwana, jak przy klasycznych operacjach. Jego ściana jest naświetlana od wewnątrz energią lasera lub częstotliwości radiowej, a podczas skleroterapii lekiem obliterującym. Prowadzi to do „sklejania się” naczynia i jego późniejszego zwłóknienia i zastąpienia tkanką łączną. To zamknięcie światła naczynia nazywa się obliteracją. A w przypadku gwiazd RFM faktycznie odparowują one pod wpływem fal o częstotliwości radiowej.